工伤待遇合同

签订地点：                 

签订日期：    年   月    日

甲方（用人单位）： （注意必须是与劳动者有劳动合同关系的单位，不是劳务派遣中的用工单位）  

乙方（劳动者）：姓名+性别+出生年月日+身份证号码+身份证住址

鉴于：     事故时间、地点、工伤情况（身份证号码）     ；为妥善解决XXX工伤事宜，甲、乙双方依据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国劳动合同法》、《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》、《工伤保险条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》等有关法律法规规定，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：

第一条 基本情况

*****年*****月*****日*****时左右，*****在*****（注意必须是与劳动者有劳动合同关系的单位+承揽的合同名称），做*****工作时，发生*****。*****年*****月*****日经*****市人社局认定，乙方的此次事故属于工伤事故。

或：乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，除本合同所列费用外，乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿（包括并不限于工伤待遇等）。

第二条  经甲、乙双方充分协商，乙方同意放弃申请工伤伤残评定的权利，由甲方参照有关标准给予乙方相应的一次性补偿（见本合同第三条工伤待遇）。

第三条 经甲、乙双方的充分协商，乙方同意由甲方给予其如下工伤待遇:

(1)医疗费及后续治疗费用为:*****；

(2)误工费(含医疗期间及出院之后的康复期)为:*****；

(3)其他费用(含住院伙食补助费、护理费、辅助器具费、交通费、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等)为:*****；

(4)前述费用（1-3项）计人民币:*****。

本协议为一次性终结处理协议。除上述费用外，乙方不得就此事件再向*****（相关企业）和（或）其他任何第三方单位主张任何赔偿或工伤待遇费用。乙方及其近亲属不得再就事故赔偿事宜向甲方、*****提出仲裁、诉讼等任何形式的赔偿要求;不再以任何理由，通过任何渠道再次重复主张赔偿或至甲方、*****、事故发生地处闹事或向有关媒体、网络、政府部门投诉本事件或有任何异议。

第四条 上述工伤待遇费用的支付方式：

对于前款约定的工伤待遇费用，甲方应于本合同生效之日起*****个工作日内全额支付给乙方，不得拖延；乙方本人应领取该工伤待遇费用，不得委托他人代为领取，若委托他人，应带给经公证的授权委托书。

乙方收款后向甲方出具收据。

第五条 乙方确认其工资、绩效奖励等已结清。乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，乙方同意在获得甲方支付的前述全部上述工伤待遇费用后，将乙方享有的各项请求权转让给甲方，由甲方向其他相关方进行主张。 除上述费用外，乙方承诺不再就此事件以任何理由、任何形式向甲方或甲方上级单位、政府、甲方投保的保险公司提出赔（补）偿要求或权利主张，不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。乙方及乙方的所有亲友不得以任何理由扰乱甲方及第三方的生产、生活秩序，由此引起的损失由乙方承担。

由于甲方已为乙方购买了商业保险，前述工伤待遇费用已包括甲方先行垫付给乙方的所有商业保险理赔款，故保险公司实际理赔下来的款项归甲方所有。

第六条 自*****年*****月_*****日起，甲方与乙方之间的劳动合同关系即行终止，各项社会保险关系也同时终止，双方之间也无其他任何其他债权、债务关系，双方也没有劳动争议纠纷。乙方应当于本合同生效之日起*****日内办理解除劳动关系的相关手续(包括并不限于工作交接等)。

第七条 乙方在本合同生效后，同意不再就此事以任何理由向甲方主张任何补偿请求，若乙方违反本合同的约定，则同意由将已经收取的前述工伤待遇费用全额退还给甲方。且造成甲方的损失由乙方承担，损失包括但不限于保险理赔款、利息、聘请代理人的费用等。

第七条 本合同约定的前述补偿为一次性补偿，乙方在取得工伤待遇费用后，同意不再以此为由要求甲方支付其他费用或者补偿，也不再以此为由妨碍甲方正常的生产经营活动，否则，应当补偿因此给甲方造成的一切经济损失。

第八条  如因乙方不向甲方提供相关资料或不履行协助义务，甲方有权拒付工伤待遇费用，且造成甲方的损失由乙方承担，损失包括但不限于保险理赔款、利息、聘请代理人的费用等。

第九条 乙方保证所提供的相关证明材料真实、准确，未做出任何虚假陈述。若乙方违反本合同的约定，则除需退还其依据本合同所取得的所有款项外，还应向甲方赔偿因此所受到的一切经济损失。

第十条 乙方对本合同签署及履行过程中的任何资料、信息、协议内容、承诺、特别约定均视为保密信息，应当承担严格保密义务，保密期限为长期。乙方未经甲方书面同意，不可将上述保密信息以任何方式透露给第三方或用于本合同以外的其他事项和目的。违反本条约定的，应赔偿甲方所有的损失（包括但不限于直接损失、间接损失、诉讼费、律师费等）。 

第十一条 乙方声明在签署本合同时，已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，不存在任何欺诈、胁迫、显失公平的情形，对本合同条款亦不存在文字理解上的歧义。本合同条款是在甲、乙双方充分考虑到对方实际情况的基础上形成的，各个条款均系双方的真实意思表示。

第十二条 由本合同引发的纠纷，双方应友好协商解决。协商不成的，双方约定向甲方法人住所地有管辖权的人民法院提起诉讼解决。

第十三条 本合同一式   份，甲方及相关单位执   份，乙方执   份，于双方法定代表人或授权代表签字、单位盖章之日起生效。

（以下无正文）

甲方（盖章）：                             乙方（签字）：

委托代理人：