推荐对象名称

申报奖项*

推荐对象联系人

推荐对象联系电话

传真

候选企业基本信息

企业名称：

企业性质：（请在相对应的选项中划“√”，单选）

□ 国有及国有控股企业 □ 民营企业 □ 港澳台及外资企业 □ 其他 （请注明）

企业总部所在省份和城市（外资企业请填写企业总部所在国家和城市）：

所属行业：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 教育 □ 采矿业 □ 制造业 □ 建筑业 □ 金融业 □ 制造业

□ 房地产业 □ 国际组织 □ 农林牧渔业 □ 批发零售业 □ 住宿餐饮业

□ 租赁和商务服务业 □ 文化、体育和娱乐业 □ 公共管理和社会组织

□ 居民服务和其他服务业 □ 交通运输、仓储和邮政业 □ 水利、环境和公共设施管理业

□ 卫生、社会保障和社会福利业 □ 信息传输、计算机服务和软件业

□ 电力、燃气及水的生产和供应业 □ 科学研究、技术服务和地质勘查业

员工规模：（请在相对应的选项中划“√”，单选）

□ 500人以下 □ 501-1000人 □ 1001人-2000人 □ 2001人-5000人 □5000人以上

企业法人代表：

法人代表工作职务：

上一年度企业利润（万元）：

企业网址：

企业联系人信息

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系人电子邮箱：

联系人通信地址：

2016年9月1日至2021年9月30日捐赠总额 万元

其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元

历年累计捐赠总额 万元

其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元

2016年9月1日至2021年9月30日企业志愿服务 人次 志愿服务时间 小时

捐赠

时间

捐赠现金和有价证券

（万元）

捐赠物资折价（万元）

接收方名称

捐赠用途或

项目名称

是否减免税

凭证编号

注：

1. 本表填报内容涉及金额、人数、时间等数据均指推荐对象在河南省范围内开展慈善活动的相关情况；捐赠时间范围为2016年9月1日至2021年9月30日；捐赠日期格式按照此样例：2017-07-17。

2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。

3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。

4.是否减免税：请根据候选企业捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。

5.此表可根据需要加页。

企业参与慈善事业年限 年

企业是否有企业社会责任部门（CSR部门）：

□ 有企业责任部门（CSR部门）

□ 没有专属部门，属 部门分管（请填写名称）

企业是否成立非公募基金会：

□ 是 （请填写名称和规模） □ 否

企业是否设立专项基金：

□ 是 （请填写名称和规模） □ 否

企业与慈善组织合作开展慈善活动简要情况

企业发挥其优势和特长，支持慈善活动简要情况 

主要慈善贡献及事迹（1.文字简练、重点突出，字数不超过1500字；2.有故事情节的需详述；3.可从候选企业的捐赠额度、慈善专业度、持续性、员工参与度等方面介绍；4.可根据内容自行加页。）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2016年9月1日至2021年9月30日，曾获市厅级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和主办部门）

相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：字数控制在500字之内。

1.必须提供：企业捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件或扫描件）。

2.必须提供：企业照片和企业Logo。其中，企业照片不少于5张，格式为JPEG格式，单张照片大于1M；企业Logo请提供矢量图格式。

3.可选提供：媒体报道、所获荣誉、企业近年社会责任报告或可持续发展报告、慈善战略规划或慈善捐赠和活动相关文案、媒体报道材料 、相关音像资料（光盘或视频文件）等。

4.证明材料应邮寄并在线上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选企业＋名称”＋“捐赠凭证”或“照片视频”或“其他材料”命名打包上传。

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况。

本企业自愿参加“河南慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确。

公章：

日期：

本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

候选慈善项目、慈善信托基本信息

慈善项目、慈善信托名称：

申报单位名称：

申报单位地域：

受托人（慈善信托填写）：

申报单位性质（请在对应的选项中划“√”，单选）：

□ 社会组织 □ 企业 □ 事业单位 □ 政府 □ 人民团体

□ 其他 （请注明）

合作单位名称：

实施地域：

2016年9月1日至2021年9月30日度项目（慈善信托）支出（万元）：

历年累计支出（万元）：

项目（信托）持续时间：_______年

慈善项目筹集资金规模（万元）：

慈善信托初始规模（万元）：

慈善信托最新规模（万元）：

慈善项目（慈善信托）简介（字数不超过500字）：　　　

项目（慈善信托）所属领域：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 扶贫济困　□ 教育 □ 医疗 □ 科技 □ 文化 □ 体育 □ 人权 □ 社区发展

□ 国际交流 □ 志愿服务 □ 人类服务 □ 生态环境 □ 宗教事务

□ 民族发展 □ 就业服务 □ 法律援助 □ 公用事业 □ 人口与性别

□ 减灾与救灾 □ 公益慈善行业发展 □ 其他 （请注明）

项目（慈善信托）受益对象：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 儿童 □ 妇女 □ 青年 □ 农民 □ 老人 □ 劳工 □ 灾民

□ 残疾人 □ 少数民族 □ 失业人口 □ 流动人口 □ 退转军人

□ 艾滋病感染者 □ 精神病患者 □ 职业病患者 □ 服刑人员及其家属

□ 其他 （请注明）

项目网址：

联系人信息

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系人电子邮箱：

联系人通信地址：

项目（信托）详述（可从目标、活动领域、影响力、贡献度、创新性、持续性、透明度、资金规模等多方面介绍，慈善信托还可从慈善信托结构设计、信托当事人等方面介绍，字数不超过1500字）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2016年9月1日至2021年9月30日，曾获市厅级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和主办部门）

相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：字数控制在500字之内。

1．必须提供：慈善项目材料，含项目书、项目总结报告、项目评估报告、项目执行机构宣传册、项目财务报告及捐赠人评价材料等（复印件或扫描件）。慈善信托需提供信托文件、备案文件和定期报告、宣传资料等。

2．必须提供：有关照片和Logo。其中，照片不少于5张，格式为JPEG格式，单张照片大于1M；Logo请提供矢量图格式。

3．可选提供：社会公众评价材料、表彰证明、媒体报道、所获荣誉、音像资料（光盘或视频文件）等。

4．证明材料应邮寄并在线上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选项目（信托）＋名称”＋“项目（信托）材料”或“照片视频”或“其他材料”命名打包上传。

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况。

本慈善项目（信托）自愿参加“河南慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确。

签名或公章：

日期：

本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

候选慈善组织基本信息

慈善组织名称：

登记或认定慈善组织时间：

是否具有公开募捐资格：

社会组织评估等级：

是否具有非营利组织免税资格：

是否具有税前扣除资格：

上年末净资产为（万元）：

2016至2020年度慈善公益支出（万元）：

平均近三年公益支出比例为：

项目（信托）持续时间：_______年

慈善项目筹集资金规模（万元）：

慈善组织简介（字数不超过500字）：　　　　

慈善组织所属领域：（请在对应的选项中划“√”，可多选）

□ 扶贫济困　□ 教育 □ 医疗 □ 科技 □ 文化 □ 体育 □ 人权 □ 社区发展

□ 国际交流 □ 志愿服务 □ 人类服务 □ 生态环境 □ 宗教事务

□ 民族发展 □ 就业服务 □ 法律援助 □ 公用事业 □ 人口与性别

□ 减灾与救灾 □ 公益慈善行业发展 □ 其他 （请注明）

联系人信息

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系人电子邮箱：

联系人通信地址：

慈善组织详述（可从组织活动领域、影响力、贡献度、创新性、持续性、透明度、资金规模等多方面介绍，字数不超过1500字）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2016年至今，曾获市厅级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和主办部门）

相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：字数控制在500字之内。

1．必须提供：有关照片和Logo。其中，照片不少于5张，格式为JPEG格式，单张照片大于1M；Logo请提供矢量图格式。

2．可选提供：社会公众评价材料、表彰证明、媒体报道、所获荣誉、音像资料（光盘或视频文件）等。

3．证明材料应邮寄并在线上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选组织＋名称”或“照片视频”或“其他材料”命名打包上传。

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况。

本慈善项目（信托）自愿参加“河南慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确。

签名或公章：

日期：

本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

候选楷模基本信息（个人或团队）

姓名：

性别：

国籍：

民族：

籍贯：

出生日期：

工作单位：

工作职务：

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系人电子邮箱：

联系人通信地址：

候选楷模基本信息（团体）

团体名称：

国籍：

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系人电子邮箱：

联系人通信地址：

个人投身慈善活动的年限 年

2016年9月1日至2021年9月30日捐赠额 万元 其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元

历年累计捐赠总额 万元 其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元

2016年9月1日至2021年9月30日志愿服务时间 小时，历年累计志愿服务时间 小时

捐赠时间

捐赠现金和有价证券

（万元）

捐赠物资折价（万元）

接收方名称

捐赠用途或

项目名称

是否减免税

凭证编号

填报说明：

1. 本表填报内容涉及金额、人数、时间等数据均指推荐对象在河南省范围内开展慈善活动的相关情况；捐赠时间范围为2016年9月1日至2021年9月30日；捐赠日期格式按照此样例：2017-11-21。

2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。

3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。

4.是否减免税：请根据候选楷模捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。

5.此表可根据需要加页。

6.若候选楷模没有年度捐赠信息，可不用填写此部分。

时间

开展慈善活动内容

慈善效果

证明人

证明人联系方式

填报说明：

1. 本表填报内容涉及金额、人数、时间等数据均指推荐对象在河南省范围内开展慈善活动的相关情况；慈善行为时间范围为2016年9月1日至2021年9月30日；日期格式按照此样例：2017-11-21。

2.请简略说明慈善活动内容及慈善效果，字数控制在100字以内。

3.证明人及联系方式可填写候选楷模所开展慈善活动的负责人及联系方式。

4.此表可根据需要加页。

主要慈善贡献及事迹（1.文字简练、重点突出，不超过1500字；2.有故事情节的需详述；3.可从候选楷模慈善行为的持续性、影响力、贡献度、推广性、专业性、创新性、公信力等方面介绍；4.可根据内容自行加页。）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2016年至今，曾获市厅级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和颁奖部门）

相关新闻报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：字数控制在500字之内。

1.必须提供：楷模照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供JPEG格式，单张照片大于1M；曾获的各级政府慈善奖证明材料。

2.可选提供：媒体报道材料、慈善奖以外的荣誉证明、相关音像资料（光盘或视频文件）等。

3.候选楷模若填写了捐赠明细，请提供相关的捐赠证明，含捐赠票据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件或扫描件）。

4.证明材料应邮寄并在线上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选楷模＋名字”＋“照片”或“捐赠凭证”或“其他材料”命名打包上传。

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况。　　　

本人自愿参加“河南慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确。

签名：

日期：

　　本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

候选人基本信息

姓名：

性别：

国籍：

籍贯：

民族：

学历：

出生日期：

所属行业：

工作单位：

工作职务：

联系人信息

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系电子邮箱：

联系人通信地址：

注： 1.出生日期请按照此样例：1970-11-21。

2.国籍请填写候选人的国家身份，如候选人是外籍人士则不用填写籍贯一栏。

3.联系人是必须可直接联系到候选人本人。

2016年9月1日至2021年9月30日捐赠总额 万元

其中：捐赠现金 万元 有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 股权折价 万元

参与慈善事业年限 年

历年累计捐赠总额 万元

其中：捐赠现金 万元 有价证券 万元 捐赠物资折价 万元 股权折价 万元

是否参与慈善信托

□是 （请填写主要内容） □否

捐赠时间

捐赠现金

（万元）

其他方式捐赠（万元）

接收方名称

捐赠用途或

项目名称

是否

减免税

凭证

编号

填报说明：

1. 本表填报内容涉及金额、人数、时间等数据均指推荐对象在河南省范围内开展慈善活动的相关情况；捐赠时间范围为2016年9月1日至2021年9月30日；捐赠日期格式按照此样例：2017-11-21；。

2.表内所有价值量均以人民币计量，按标明计量单位填写。外币依据当时汇率折换成人民币。

3.捐赠用途或项目名称：填写其中一项即可。

4.是否减免税：请根据候选人捐赠的实际情况从“全部减免税”、“部分减免税”、“全部未减免税”、“不详”中选一进行填写。

5.此表可根据需要加页。

主要慈善贡献及事迹（1.文字简练、重点突出，字数不超过1500字；2.有故事情节的需详述；3.可从候选个人的捐赠额度、持续性、公信力、捐赠方式创新等方面介绍；4.可根据内容自行加页。）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2016年至今，曾获市厅级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和主办部门）

相关媒体报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：字数控制在500字之内。

1.必须提供：个人捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件或扫描件）。

2.必须提供：个人照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供JPEG格式，单张照片大于1M。

3.可选提供：表彰证明、媒体报道、音像资料（光盘或视频文件）、所获荣誉及所属企业社会责任报告等。

4.证明材料应邮寄并在线上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选个人＋姓名”＋“捐赠凭证”或“照片”“其他材料”命名打包上传。

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况。　　　

本人自愿参加“河南慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确。

签名：

日期：

本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

候选人基本信息

姓名：

性别：

国籍：

籍贯：

民族：

学历：

出生日期：

所属行业：

工作单位：

工作职务：

联系人信息

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系电子邮箱：

联系人通信地址：

注： 1.出生日期请按照此样例：1970-11-21。

2.国籍请填写候选人的国家身份，如候选人是外籍人士则不用填写籍贯一栏。

3.联系人是必须可直接联系到候选人本人。

个人（单位）投身志愿服务慈善活动的年限 年

2016年9月1日至2021年9月30日捐赠额 万元 其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元

历年累计捐赠总额 万元 其中：捐赠现金及有价证券 万元 捐赠物资折价 万元

2016年9月1日至2021年9月30日志愿服务时间 小时 历年累计志愿服务时间 小时

时 间

开展慈善活动内容

慈善效果

证明人

证明人联系方式

填报说明：

1. 本表填报内容涉及金额、人数、时间等数据均指推荐对象在河南省范围内开展慈善活动的相关情况；慈善行为时间范围为2016年9月1日至2021年9月30日；日期格式按照此样例：2013-11-21。

2.请简略说明慈善活动内容及慈善效果，字数控制在30字以内。

3.证明人及联系方式可填写所开展慈善活动的负责人及联系方式。

4.此表可根据需要加页。

主要慈善贡献及事迹（1.文字简练、重点突出，字数不超过1500字；2.有故事情节的需详述；3.可从候选个人志愿服务行为、持续性、公信力等方面介绍；4.可根据内容自行加页。）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2016年至今，曾获市厅级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和主办部门）

相关媒体报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：字数控制在500字之内。

1.必须提供：个人捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件或扫描件）。

2.必须提供：个人照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供JPEG格式，单张照片大于1M。

3.可选提供：表彰证明、媒体报道、音像资料（光盘或视频文件）、所获荣誉及所属企业社会责任报告等。

4.证明材料应邮寄并在线上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选个人＋姓名”＋“捐赠凭证”或“照片”“其他材料”命名打包上传。

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况。

本人自愿参加“河南慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确。

签名：

日期：

本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

候选人基本信息

姓名：

性别：

国籍：

籍贯：

民族：

学历：

出生日期：

所属行业：

工作单位：

工作职务：

从事的主要慈善工作：

联系人信息

联系人姓名：

联系人职务：

联系人电话：

联系人手机：

联系人传真：

联系人邮编：

联系电子邮箱：

联系人通信地址：

注： 1.出生日期请按照此样例：1965-11-21。

2.国籍请填写候选人的国家身份，如候选人是外籍人士则不用填写籍贯一栏。

3.联系人是必须可直接联系到候选人本人。

4.从事的主要慈善工作：如慈善组织工作、慈善资源募集、慈善文化传播或慈善理论研究等。

主要慈善贡献及事迹（1.文字简练、重点突出，字数不超过1500字；2.有故事情节的需详述；3.可从候选个人慈善资源募集、慈善文化传播或慈善理论研究、社会影响和社会评价等方面介绍；4.可根据内容自行加页。）

所获主要荣誉（按照时间由近及远的顺序填写；如2016年至今，曾获市厅级政府颁发的慈善奖项，请列明所获奖项和主办部门）

相关媒体报道链接（报道链接不超过10条，此表可根据实际情况自行加页或另附文件。）

注：字数控制在500字之内。

1.必须提供：个人捐赠凭证，含捐赠收据、捐赠合同、捐赠协议书（复印件或扫描件）。

2.必须提供：个人照片及参加慈善活动照片均不少于5张。照片材料请提供JPEG格式，单张照片大于1M。

3.可选提供：表彰证明、媒体报道、音像资料（光盘或视频文件）、所获荣誉及所属企业社会责任报告等。

4.证明材料应邮寄并在线上传压缩包。上传的压缩包分别按照“候选个人＋姓名”＋“捐赠凭证”或“照片”“其他材料”命名打包上传。

包括公示时间、公示范围、公示结果等情况。　　　

本人自愿参加“河南慈善奖”评选，保证所提供材料真实、准确。

签名：

日期：

本单位承诺对所推荐材料的真实性负责。

推荐单位（公章）：

日期：

联系人：

联系电话：

单位名称

单位性质

单位级别

单位所属部门

单位负责人姓名

单位负责人联系电话

拟授予的称号

何时

何地

受过

何种

奖励

何时

何地

受过

何种

处分

主要事迹

所属单位意见

（盖 章）

年 月 日

县级民政、人力资源社会保障部门审核意见

（盖 章）

年 月 日

（盖 章）

年 月 日

县级政府

审核意见

（盖 章）

年 月 日

省辖市民政、人力资源社会保障部门审核意见

（盖 章）

年 月 日

（盖 章）

年 月 日

省辖市政府

审核意见

（盖 章）

年 月 日

省民政厅、省人力资源社会保障厅审核意见

（盖 章）

年 月 日

（盖 章）

年 月 日

省政府审批意见

（盖 章）

年 月 日

姓 名

性 别

照 片

（近期1寸正面半身免冠彩色照片）

民 族

政治面貌

出生年月

文化程度

家庭地址

工作单位

职 务

行政级别

任职时间

从事（参与）

慈善工作时间

证件类型

证件号码

拟授予的称号

个

人

简

历

何时

何地

受过

何种

奖励

何时

何地

受过

何种

处分

主

要

事

迹

主

要

事

迹

所在单位意见

（盖 章）

年 月 日

县级民政、人力资源社会保障部门

审核意见

（盖 章）

年 月 日

（盖 章）

年 月 日

县级人民政府审核

意见

（盖 章）

年 月 日

省辖市民政、人力资源社会保障部门审核意见

（盖 章）

年 月 日

（盖 章）

年 月 日

省辖市人民政府审核意见

（盖 章）

年 月 日

省民政厅、省人力资源社会保障厅审核意见

（盖 章）

年 月 日

（盖 章）

年 月 日

省政府

审批意见

（盖 章）

年 月 日

纪检监察部门意见：　　　

（盖章）

年 月 日　　

（盖章）

年 月 日

审计部门意见：　　　

（盖章）

年 月 日　

（盖章）

年 月 日　

市场监管部门意见：　　　

（盖章）

年 月 日　　　

（盖章）

年 月 日

税务部门意见：　　　

（盖章）

年 月 日　　　　　

（盖章）

年 月 日

生态环境部门意见：　　　

（盖章）

年 月 日　　　　

（盖章）

年 月 日

人力资源社会保障部门意见：　　　

（盖章）

年 月 日　　

（盖章）

年 月 日

应急管理部门意见：　　　

（盖章）

年 月 日　　　

（盖章）

年 月 日

民政部门意见：　　　

（盖章）

年 月 日

公安部门意见：　　　

（盖章）

年 月 日　

（盖章）

年 月 日

统战部门意见：　　　

（盖章）

年 月 日　　　

工商联意见：　　　

（盖章）

年 月 日　

组织

人事

部门

意见

签字人：

（盖 章）

年 月 日

纪检

监察

部门

意见

签字人：

（盖 章）

年 月 日

公安

部门

意见

签字人：

（盖 章）

年 月 日